Медицинское страхование — это… Что такое

Медицинское страхование — это… Что такое

Система ОМС в РФ

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

Что такое ОМС — Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования — разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона — по Базовой программе ОМС.

Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

Федеральный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС— некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — СМО), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

На других страницах нашего сайта Вы найдете подробную информацию о получении полиса ОМС в нашей Компании, о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, о своих правах и обязанностях при получении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС

Медицинское страхование, что это такое

Что такое медицинское страхование

Финансы

Всем привет, уважаемые читатели блога AFlife.ru! Каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования. Благодаря этому документу мы можем получать бесплатную врачебную помощь, проходить диагностику и необходимые исследования. Многие работодатели подключают своих сотрудников к расширенной страховке, а каждый человек может оформить для себя дополнительную защиту. Так что такое медицинское страхование и для чего оно необходимо, расскажем в этой статье.

Обязательное медицинское страхование

ОМС предоставляется гражданам нашей страны совершенно бесплатно на государственном уровне. Страхование является гарантией охраны здоровья людей. За услуги, положенные по полису, не нужно вносить оплату.

Но это не значит, что человек не платит за медицинское обслуживание. Из зарплаты работающего россиянина ежемесячно вычитается определенная сумма и переводится в бюджет. Когда он заболевает и прибегает к врачебной помощи, услуги специалиста оплачиваются из накопленных отчислений всех граждан. Но для обслуживания в больнице есть важное условие – страховой медицинский случай должен соответствовать утвержденному перечню.

Социальное медицинское страхование населения России должно быть оформлено документально. Чтобы получить доступ к обслуживанию, необходимо сначала заказать полис определенной формы. Их выдают уполномоченные страховые компании. При обращении в больницу или поликлинику человек предъявляет страховку, после чего может рассчитывать на оказание медпомощи:

  • экстренное вмешательство;
  • амбулаторное наблюдение больного;
  • стационарное лечение;
  • вызов врача на дом и получение больничного листа;
  • диагностические исследования.

Впрочем, услугами ОМС могут пользоваться не только граждане нашей страны, но и некоторые другие категории частных лиц. К примеру, беженцы и временно проживающие на территории РФ люди, иностранные граждане на службе.

Срок действия договора страхования продлевается автоматически. Идти в отделение страховой компании человеку не нужно. Если он изменил какие-либо персональные данные, нужно сообщить об этом страховщику и получить обновленный полис. К примеру, если при обращении в больницу не совпадет фамилия клиента, ему могут отказать в оказании помощи (но только не в экстренном случае).

Согласно правилам системы страхования человек имеет право раз в году сменить медицинское учреждение. И не только когда переезжает в другой район или город, а просто по своему желанию. Он может поменять лечащего врача и обращаться к страховщику, когда нарушаются интересы пациента. Хотя многие россияне даже не предполагают, насколько широки их права в плане получения медицинской помощи. Страховые компании, в которых открыт полис, достаточно оперативно реагируют на обращения граждан и помогают решить проблему некачественного оказания врачебных услуг.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование оформляется за счет работодателя. Серьезные компании заинтересованы в поддержании здоровья своих работников, ведь за счет этого повышается эффективность их труда. За оказание услуг по полисам ДМС платит организация, а не сотрудники. Подключить к страховке можно гражданина не только России, но и любого другого государства, если тот трудится в компании.

Юридическое лицо заключает договор коллективного страхования в выбранной страховой компании. Человеку на работе выдается полис, с которым тот обращается за врачебной помощью в определенный медицинский центр. Обычно это коммерческие учреждения, готовые быстро и качественно обслужить пациента, выписать больничный лист и провести необходимые исследования. В сравнении с ОМС добровольное страхование гораздо более привлекательно.

Оно включает в себя следующие услуги:

  • помощь человеку в рамках амбулаторного наблюдения;
  • экстренные оперативные вмешательства;
  • лабораторные исследования и диагностика;
  • выезд терапевта на дом;
  • лечение в больнице и пр.

Часто страховая компания позволяет за умеренную цену подключить к полису членов семьи работника или расширить перечень услуг. Например, добавить лечение у стоматолога или педиатра. Добровольное страхование особенно привлекательно для женщин, ведь оно работает, даже когда те уходят в декрет.

Полисы ДМС являются серьезным мотивирующим фактором для работников предприятия. Не внося дополнительную плату, они могут в любой момент пользоваться качественной и доступной медпомощью.

В одной из наших прошлых статей мы говорили о титульном страховании.

Другие страховые программы

Программы медицинского страхования

Описанные выше системы страхования никак не зависят от человека. Условия предоставления медпомощи определяются на государственном уровне или договором работодателя со страховщиком. Однако граждане могут самостоятельно оформлять финансовую защиту от частных страховых случаев медицинского характера.

Оплачиваются такие полисы за счет средств застрахованного и не имеют никакого отношения к его работе или соц.страхованию. Правда, он сможет получить налоговую компенсацию, предоставив чеки об оплате финансовой защиты.

Наиболее распространенные программы медстрахования:

  • От тяжелых заболеваний. Если у человека в период действия страхового полиса обнаруживают серьезную болезнь, он получает возмещение в крупной сумме на оплату медпомощи. Некоторые страховые компании даже отправляют застрахованных на лечение за рубеж, оплачивая проезд и пребывание в клинике.
  • Дистанционное консультирование. Оплатив годовой полис обслуживания, клиент получает круглосуточный доступ к удаленному общению со специалистами различных направлений. Оно происходит посредством современных способов видеосвязи. В стоимость страховки могут входить консультации с иностранными специалистами.
  • Страхование от укуса клеща. Достаточно популярная программа страхования в России, купить такой полис можно даже в почтовом отделении. Благодаря ему человек вправе оперативно получить врачебную помощь, пройти диагностику и лечение от опасных заболеваний, передаваемых клещом.

Для того чтобы не ходить по страховым компаниям в поисках лучших условий рекомендую воспользоваться онлайн-поисковиком по страхованию Страховкару.ру.

Обычно при возникновении страхового случая компенсация на руки не выплачивается. Клиент получает услуги партнера страховщика, выражающиеся в оказании качественной медицинской помощи. В определенных ситуациях такие страховки могут быть очень полезными. Да и стоимость финансовой защиты обычно невысока.

Если вам понравилась наша статья, то делитесь ею в социальных сетях и обязательно подписывайтесь на обновления блога, чтобы не пропустить много чего интересного!

Как оформить полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, подтверждающий ваше право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях по всей территории России.

2. Как оформить полис ОМС?

Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:

  • заявление (заполняется на приеме);
  • паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
  • страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:

  • заявление (заполняется на приеме);
  • свидетельство о рождении ребенка;
  • документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
  • СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).

Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:

  • паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
  • доверенность на страхование в выбранной организации.

Полис ОМС также могут оформить иностранные граждане , лица без гражданства и беженцы .

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, а также постоянно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, ранее никогда не получавшие полис ОМС (как взрослые, так и дети), могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг «Мои документы» независимо от района регистрации.

Обратите внимание: до регистрации рождения ребенка и в течение 30 дней после этого медицинское страхование ребенку осуществляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Полис ОМС будет готов в течение 45 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

3. Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

  • вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
  • вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
  • у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
  • вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию. В некоторых случаях вы также можете обратиться в любой центр «Мои документы» в городе, независимо от места регистрации.

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

В течение 45 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы mos.ru, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

  • скан-копия документа, удостоверяющего личность;
  • фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
  • скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
  • номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 45 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

Читайте также  Надзорная жалоба по гражданскому делу: образец 2020
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector